Etika v psychoterapii

Existuje kompetence v oblasti etiky? Co přesně to pro psychoterapii znamená? Oprávnění zaštítěné autoritou (například profesní organizací, akreditovaným psychoterapeutickým výcvikem, formálním vzděláním …), nebo spíše schopnost terapeuta vykonávat svou činnost eticky?

Co znamená v tomto kontextu „eticky“? To, co sama považuji za morální a je v souladu s mým svědomím, nebo to, co je etické „tak nějak obecně“ a směřuje k dobru? Existuje dobro, na kterém se všichni shodneme?

Má jednat psychoterapeut eticky i mimo svou terapeutovnu?

Přestože jsem frekventantkou výcviku, v němž je zdůrazňováno neexpertní postavení terapeuta a ve kterém je kladen důraz na vztah otevírající další možnosti klientovy vlastní cesty, je správné přiznat, že náš vztah je asymetrický. Jako terapeut vím o klientovi jeho nejintimnější detaily ze života, naproti tomu on o mně pouze formální informace vztahující se k mé profesi. Klient do psychoterapie vkládá naději, že se jeho situace zlepší. To se mi jeví jako zároveň nejdůležitější argument, proč se etikou v psychoterapii poctivě zabývat.

Máme zákony, které ohraničují naše jednání a máme vlastní svědomí, vlastní systém hodnot, který se spolupodílí na tom, kým jsme a kam směřujeme.  Etické principy lze považovat za základní způsob a zároveň možnost společenského života. Etika může být využita i jako nástroj při rozhodování. Lidé se mohou uchylovat k etickým pravidlům, aby se dostali z obtížných situací. Jaká však máme očekávání od psychoterapeuta mimo jeho terapeutovnu? Předpokládáme, že bude jednat eticky, i když zrovna jedná mimo svou profesi?  Obecná zásada č. 3 Prohlášení o etických zásadách EAP (2018) zní, že „Morální a etické zásady chování psychoterapeutů jsou stejnou měrou jejich osobní záležitostí jako pro jakéhokoliv jiného občana, s výjimkou případů, kdy by mohly ohrozit plnění pracovních povinností nebo snížit důvěru veřejnosti v psychoterapii a psychoterapeuty. Co se vlastního chování týče, jsou psychoterapeuti citliví k převažujícím společenským normám a k možnému dopadu, který může dodržování nebo narušování těchto norem mít na jejich výkon jako psychoterapeutů. Psychoterapeuti si jsou rovněž vědomi možného dopadu svého chování na veřejnosti na možnosti kolegů vykonávat své pracovní povinnosti.“ Z tohoto by se dalo usuzovat, že jsou kladeny vyšší nároky na etické jednání i v běžných životních situacích, přesto vlastně nevíme, co přesně tato zásada rámuje. Co může ohrozit výkon povolání, nebo výkon pracovních povinností našich kolegů? Když se psychoterapeut často na veřejnosti opíjí? Když pomlouvá své kolegy?

Kde je ona (nevymahatelná) hranice, za jakou se jako psychoterapeut nemám dostat? Věřím, že bychom se shodli, že psychoterapeut by se měl chovat eticky i mimo výkon svých pracovních povinností. Co přesně to znamená, to už je ale k diskuzi a záleží na mnoha okolnostech.

Eticky náročná témata v psychoterapeutické praxi

Pokládáme si otázky, co je dobré, co je špatné, co je spravedlivé a co znamená odpovědnost. Odpovědi na některá témata nemusejí být jednoznačná. Jako psychoterapeut se řídím etickými pravidly, která nejenže chrání klientův zájem, ale poskytují dobrou oporu i pro mě při rozhodování ve sporných situacích. Ve výjimečných situacích mě varují, že se mohu dostat až na hranu zákona.

Existují etická témata, u kterých neexistuje plně uspokojivé řešení.

Před lety jsem jako sociální pracovnice pracovala v nízkoprahovém klubu pro děti a mládež. Dodělávala jsem magisterský obor sociální práce a byla to moje první zkušenost s přímou prací. Jedno odpoledne za mnou přišla uplakaná klientka (14 let), která se mi v soukromí svěřila s tím, že se o víkendu na oslavě narozenin opila a v noci se vzbudila v momentě, kdy se na ní uspokojoval její „strýc“ (kamarád otce). Sexuální styk do té doby neměla.

Jako sociální pracovnice pověřená výkonem sociálně právní ochrany děti jsem věděla, jaký postup je z pohledu zákona správný. Bylo nezbytné celou věc oznámit, nemohla a ani jsem nechtěla nechat si věc pro sebe. Dívka, posléze i její rodiče na mě naléhali s argumentem, že se vše vyřeší doma. Oporu jsem našla ve zkušeném týmu, který se do řešení zapojil. Poskytli jsme jí oporu při nepříjemném rozhovoru s pracovnicí orgánu sociálně právní ochrany dětí a při ještě nepříjemnějším rozhovoru na Policii ČR. Viděli jsme, jaký dopad to na ni má.

Co ji poškodilo víc? Zneužití nebo potenciální sekundární viktimizace? I po letech jsem přesvědčená o tom, že nebyl možný jiný postup, přesto je to náročná zkušenost, a to i z pohledu etiky.

Lze diskutovat o tom, zda se v obdobných případech jedná skutečně o etické dilema? Zde totiž „správný“ postup existuje. Přikláním se k názoru, že v tomto případě nehovoříme o dilematu. Spíše bych to formulovala jako eticky náročný „krok“, který vyžaduje pevnost, rozhodnost a zkušenost na straně pracovníka. Co má ale dělat, pakliže sám tímto nedisponuje?

Co když jako psychoterapeutovi čtrnáctiletá dívka oznámí, že byla znásilněná. Možná její líčení události není tak moc věrohodné a její komunikace kongruentní. Přísluší psychoterapeutovi pátrat, zda se věc stala nebo nestala dříve, než to oznámí v souladu s jeho zákonnou oznamovací povinností? Má se psychoterapeut pasovat do role detektiva? Má zjišťovat všechny okolnosti, aby si mohl být jistý?

Je možné nalézt jistotu rozhodování v psychoterapeutické praxi? Jsem přesvědčena, že nikoliv. Etické dilema a přístup k jeho řešení záleží na několika faktorech. Kritériem rozhodování může být „menší zlo“ a míra odolnosti psychoterapeuta unést své rozhodnutí a nést za něj odpovídající následky.

Limity etických kodexů při rozhodování v psychoterapeutické praxi

Trefně zahájil kapitolu Barnett (2019, s. 432), když napsal, že může být lákavé domnívat se, že etický kodex je pro zajištění etického postupu dostačující. Etické kodexy nemohou zahrnout všechna témata, se kterými se v praxi psychoterapeut může setkávat. Navíc nejsou statické, to znamená, že jsou průběžně revidovány. Revize reflektují, jak se v průběhu času společnost vyvíjí a proměňuje a jak se mění naše znalosti a akceptované postupy.

V některých standardech, jak zmiňuje Barnett (2019), poskytuje etický kodex jasný návod, tedy co dělat, resp. nedělat, ale zároveň uvádí, že některé standardy jsou příliš široké a neposkytují žádný vzorec pro psychoterapeutovo rozhodování. Jako příklad uvádí, standard týkající se „nepoškozování klienta“. Etický kodex nestanoví, co přesně tím je myšleno, není zde žádný taxativní výčet. Zároveň je zřejmé, že se psychoterapeut někdy dostává do konfliktu – až už s klientovým, svým vlastní přesvědčením, nebo přesvědčením organizace, ve které působí.

Na jakém základě se tedy rozhodovat v eticky náročných situacích? Předně se domnívám, že jako psychoterapeut musím vnímat důležitost etického jednání. Tvrdím, že etika je většinou vnímána lehce lhostejně – resp. s laxním přístupem – nemusím etický kodex číst, intuitivně přeci vím, co obsahuje. Tato strategie se může „vyplácet“, dokud nečelím skutečné etické výzvě. Pak může nastat situace, kdy svou neznalostí klienta poškodím.

Barnett (s. 433, 2019) ve svém článku uvádí model Andersona a Handelsmana (2010), kterým bych ráda svou úvahu zakončila. Pro rozhodování v eticky sporných tématech nejprve identifikujme problém; analyzujme alternativy za použití příslušných kodexů, zákonů, předpisů a zásad; konzultujme s dalšími odborníky; vyberme, implementujme a vyhodnocujme naše rozhodnutí.

Zdroje

American Psychological Association (APA). (2017). Ethical principles of psychologists and code of conduct (2003, 2010 a 2016). www.apa.org/ethics

Barnett, J. E. (2019). The ethical practice of psychotherapy: Clearly within our reach. Psychotherapy, 56(4), 431–440. https://doi.org/10.1037/pst0000272

Evropská asociace pro psychoterapii. (2018). Statement of ethical principles. https://www.europsyche.org/app/uploads/2019/05/EAP-statement-of-ethical-principles_voted-Belgrade-Oct20.pdf

Vybíral, Z. (2016). Jak se stát dobrým psychoterapeutem. Portál.